BISIDDERFULDMAGT

Jeg giver samtykke til, at nedenstående oplysninger fra Jobcentret må videregives til min private socialrådgiver.

Mit samtykke er afgivet frivilligt, specifikt, informeret og med min utvetydige viljestilkendegivelse jf. Databeskyttelsesforordningens artikel 4, nr. 11.

Rådgiverens oplysninger

Sagen i fokus v/ Paula Bang

CVR nr. 30305132 (ASEME)
Landsbækvej 92, 8450 Hammel
Tlf: 93 96 11 75
Oplysningerne sendes (sikkert og krypteret) til info@sagenifokus.dk

Borgerens oplysninger

Fulde navn: *

CPR-nummer: *

Vælg de sager og sagsmuligheder, samtykket gælder for:

Sygedagpenge

Jobafklaringsforløb

Fleksjob og ledighedsydelse

Revalidering

Kontanthjælp

Uddannelseshjælp

Selvforsørgende (ingen ydelse)

---

Jeg giver samtykke til, at Sagen i fokus v/Paula Bang må drøfte min sag med Jobcentret, hvis der opstår behov for det.

Eventuelle øvrige oplysninger:

Dato:

Jeg bekræfter, at samtykket er afgivet frivilligt, specifikt, informeret og med min utvetydige viljestilkendegivelse, og jeg til enhver tid kan trække det tilbage igen.

Kundens underskrift (tegn med mus eller finger) *

Visk ud / Prøv igen

Send fuldmagt